تسویه حساب معوقات بیمه شدگان تامین اجتماعی | خبر مهم سازمان برای بازنشستگان تامین اجتماعی

دامون خدابنده (رئیس مرکز فناوری اطلاعات، آمار و محاسبات سازمان تأمین‌اجتماعی) از تکمیل فرایند ارسال نسخه‌نویسی الکترونیکی دارو و خدمت از سوی این سازمان، در موضوع بیمه‌های تکمیلی خبر داد.

وی افزود: فرایند تسویه حساب برخط دارو برای ارائه خدمات بیمه تکمیلی، فرایندی چند وجهی بین سازمان تأمین اجتماعی، بیمه مرکزی، بیمه‌های خصوصی و افراد تحت پوشش بیمه‌های تکمیلی است که بر اساس همکاری صورت گرفته، هم‌اکنون این فرایند از سوی سازمان تأمین اجتماعی به طور کامل تکمیل شده و ارسال تمامی اطلاعات نسخه‌نویسی و همچنین اطلاعات نسخه‌پیچی به بیمه‌های تکمیلی، از طریق این سازمان به طور کامل انجام می‌شود و با تکمیل فرایند از سوی بیمه مرکزی و بیمه‌های خصوصی، از این پس امکان تسویه حساب دارو برای دارندگان بیمه‌های تکمیلی به صورت برخط (آن‌لاین) فراهم خواهد شد.

خدابنده گفت: مهم‌ترین عامل‌عدم تسویه حساب برخط (آن‌لاین) بیماران با بیمه‌های تکمیلی خصوصی، عدم دریافت دقیق اطلاعات نسخه‌پیچی دارویی توسط بیمه مرکزی بوده و ارسال اسناد به بیمه‌های تکمیلی خصوصی، مشکلات زیادی را به دنبال داشته که از این رو، متاسفانه طی سالیان گذشته حق بیمه‌شدگان تکمیلی ادا نگردیده است.

رئیس مرکز فناوری اطلاعات، آمار و محاسبات سازمان تأمین‌اجتماعی افزود: اگرچه ارسال نسخه‌نویسی الکترونیکی دارو و خدمت، از ابتدا به صورت ۱۰۰ درصدی انجام می‌شود اما اطلاعات نسخه‌های «تجویزی» با «تحویلی» متفاوت است و مهم‌ترین عامل در موضوع پرداخت برخط هزینه‌های بیمه تکمیلی، دریافت اطلاعات نسخ تحویل شده به بیمار توسط بیمه‌های تکمیلی خصوصی است.

ارسال اطلاعات نسخ تجویزی در حوزه درمان غیرمستقیم به وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی، از اواسط سال گذشته آغاز و تاکنون از طریق جریان داده و از مسیر «درگاه دیتاس» به «سامانه سپاس» برقرار بوده ولی با توجه به نقص نگاشت کدهای IRC در نسخه‌پیچی الکترونیک دارو، تمامی نسخ در سامانه موصوف دریافت نمی‌شد.

وی با توضیح اینکه برخی اقلام دارویی خارج از چارچوب کدینگ IRC قرار دارند؛ ادامه داد: در این راستا، با وجود اجرای موفق فنی این امر و نظر به هماهنگی و پیگیری مستمر کارشناسان این مرکز، نگاشت کدینگ IRC با کدینگ eRx در چند مرحله صورت پذیرفته و با توجه به اقدامات تکمیلی صورت گرفته، ارسال موفق داده‌های نسخه‌پیچی دارو (نسخ تحویلی) هم اکنون کامل شده و بر اساس آخرین آمار، داروهای مطابق با این کدینگ به بیش از ۸۴ درصد رسیده است. این در حالی است که در ابتدای اجرای طرح، ارسال داده‌ها در حدود ۴ درصد بوده و در محله بعد به حدود ۳۰ درصد رسیده بود.

خدابنده تصریح کرد: از آنجا که فرایند تسویه حساب برخط دارو برای ارائه خدمات بیمه تکمیلی، فرایندی چندوجهی بین سازمان تأمین اجتماعی، بیمه مرکزی، بیمه‌های خصوصی و افراد تحت پوشش بیمه‌های تکمیلی است، هم‌اکنون این فرایند از سوی سازمان بیمه تامین اجتماعی به طور کامل تکمیل شده و ارسال تمامی اطلاعات نسخه‌نویسی و همچنین اطلاعات نسخه‌پیچی به بیمه‌های تکمیلی از طریق این سازمان به طور کامل انجام می‌شود و با تکمیل فرایند از سوی بیمه مرکزی و بیمه‌های خصوصی، از این پس امکان تسویه حساب دارو برای دارندگان بیمه‌های تکمیلی به صورت برخط (آن‌لاین) فراهم خواهد شد.

کارشناس امور بیمه‌ای سازمان تامین اجتماعی با اشاره به فرمایشات اخیر مقام معظم رهبری درخصوص پیوست عدالت، پیشنهاد کرد که در راستای ایجاد عدالت و همچنین جلوگیری از ناترازی سازمان تامین اجتماعی،‌ طبق

ناهید حیدری  اظهار کرد: باتوجه به سخنان اخیر مقام معظم رهبری، کلیه تصمیمات و سیاست‌گذاری‌ها باید دارای پیوست عدالت باشد؛ در این راستا در سیاست‌های کلی تامین اجتماعی ابلاغی سال ۱۴۰۱ تاکید شده که برنامه‌ها و سیاستگذاری‌ها باید دارای پیوست تامین اجتماعی باشند.

وی با تاکید بر اینکه بحث پیوست عدالت کلید واژه هوشمندانه‌ای است که از سوی مقام معظم رهبری برای جلوگیری از نابرابری‌ها و تبعیض‌ها اعلام شده است، تصریح کرد: هدف از پیوست عدالت تشریفات قانونی نیست، بلکه این موضوع یک روش حکمرانی خوب است که اگر حکمرانی را فرایندی در جهت تصمیم‌گیری و سیاستگذاری تلقی کنیم، یکی از اصول مترتب به این حکمرانی رعایت عدالت است.

کارشناس امور بیمه‌ای سازمان تامین اجتماعی،‌ و مدیر کل اسبق این سازمان عدالت را نه به معنای مساوات بلکه به معنای احقاق حق و انصاف جهت پیشگیری از نابرابری و تبعیض و ایجاد رضایت‌مندیِ جامعه دانست و با اشاره به موضوع تامین اجتماعی ادامه داد: یکی از اجتماعی‌ترین نهادهای کشور سازمان تامین اجتماعی است. فسلفه وجودی این سازمان تامین امنیت خاطر نیروی کار و رفع دغدغه خاطر از نیروی کار بابت بیماری، بیکاری، از کار افتادگی، بازنشستگی، فوت و... و به موجب آن دست یافتن به افزایش بهره‌وری نیروی کار به عنوان بزرگترین دارایی نامشهود صاحبان کار وارتقای تولید و بهبود ارائه خدمات آنان در کنار سایر عوامل تولید است، لذا با این فلسفه، تأمین اجتماعی در دنیا و کشور پا به عرصه وجود گذاشت و شکل گرفت.

به گفته حیدری، تامین اجتماعی شامل سه بخش بیمه‌ای، درمانی و اقتصادی /سرمایه‌گذاری (به منظور حفظ ارزش آورده بیمه شدگان )است؛ اگر در ارائه خدمات سازمان تامین اجتماعی، پیوست عدالت رعایت نشود، نارضایتی و مطالبه‌گری را به دنبال خواهد داشت

. به طور مثال در سازمان تامین اجتماعی دو ماده قانونی شامل ماده ۱۱۱ و ۹۶ وجود دارد که این دو ماده درخصوص افزایش سنواتی مستمری، مستمری‌بگیران سازمان تامین اجتماعی است. در ماده ۹۶ نیز آمده است که میزان کلیه مستمری‌های بازنشستگی، ازکارافتادگی کلی و مجموع مستمری بازماندگان در فواصل زمانی که حداکثر از سالی یک بار کمتر نباشد، با توجه به افزایش هزینه زندگی با تصویب هیأت وزیران به همان نسبت افزایش یابد. در ماده ۱۱۱ نیز گفته شده مستمری از کارافتادگی کلی و مستمری بازنشستگی و مجموع مستمری بازماندگان، نباید از حداقل مزد کارگر عادی کمتر باشد. این درحالیست که بدلیل عدم رعایت این مواد طی سنوات گذشته، در حال حاضر مستمری‌ها کفاف هزینه زندگی مستمری‌بگیران را نمی‌دهد و همین امر منجر به افزایش مطالبه‌گری‌ها شده است.

وی یادآور شد: یکی از دلایل افزایش مطالبه‌گری و نارضایتی طی سنوات گذشته، عدم افزایش سنواتی مستمری‌ها مطابق با هزینه‌های زندگی و نرخ تورم است که موجب افت میزان مستمری شده، حال برای پوشش این افت در دو برنامه ششم و هفتم توسعه، ماده‌ای به متناسب‌سازی مستمری اختصاص داده شده است؛ در این راستا برای متناسب‌سازی مستمری‌بگیران دو صندوق کشوری و لشکری ۹۰ درصد حقوق شاغلان همتراز و برای سازمان تامین اجتماعی ۹۰ درصد ضریب مستمری را در نظر گرفتند.

کارشناس امور بیمه‌ای سازمان تامین اجتماعی با تاکید بر اینکه اجرای متناسب‌سازی باید منطبق با محاسبات بیمه‌ای و آکچوئری و قوانین بالادستی و قانون سازمان تامین اجتماعی باشد، گفت: پیوست عدالت در اینجا خود را نشان می‌دهد. درماده ۷۷ قانون سازمان تامین اجتماعی درخصوص نحوه محاسبه مستمری که میانگین یا متوسط مزد یا حقوق مشمول بیمه شده ظرف آخرین دو سال قبل از درخواست مستمری با لحاظ مدت سابقه است که مستمری بدست آمده حدودا ۱۵ تا ۲۰ درصد کمتراز دستمزد پرداختیش در بدو برقراری مستمری می‌شود، بدلیل محاسبه میانگین دو ساله لذا تاکید قانون بر این است که این ضریب مستمری باید نسبتش با حداقل مستمری حفظ شود و برای حداقل بگیران نیز افزایشهای سالیانه منطبق بر هزینه و سبد معیشت و تورم سالیانه به صورت توامان باشد.

وی افزود: در حال حاضر در بحث متناسب‌سازی بازنشستگان سازمان تامین اجتماعی ۹۰ درصد ضریب مستمری در نظر گرفته شده، در صورتی که ضریب مستمری بازنشستگان همانطوری که گفته شد بین ۱۵ تا ۲۰ درصد به نسبت دستمزدی که دریافت می‌کردند کاهش داشته که با احتساب کاهش ۱۰ درصدی از ۹۰ درصد قانون متناسب سازی جمعا مستمری مستمری بگیران تامین اجتماعی نه ۹۰درصد بلکه ۷۰ تا ۷۵ درصد می‌شود و این امر منجر به بی‌عدالتی و نارضایتی جامعه بازنشستگان خواهد شد.

وی افزود: درخصوص حداقلی‌بگیران نیز همانطوری که اشاره شد باید دو آیتم نرخ تورم و سبد معیشت در افزایش حقوق آنها دخیل باشد؛ در غیر این صورت موجب نارضایتی خواهد شد.

وی در پایان با تاکید بر لزوم احیای شورای عالی تامین اجتماعی با رویکرد اصل سه جانبه گرایی اظهار کرد: نحوه متناسب سازی در تامین اجتماعی باید از طریق هماهنگی دولت و مجلس مورد بازنگری قرار گیرد. همچنین جهت جبران افت مستمری در فرمول متناسب سازی، صددرصد ضریب مستمری در زمان برقراری به عنوان یک الزام قانونی دائم لحاظ شود.