انسولین هست، اما به بیمار نمیرسد/ چرا؟
انسولین در کشور موجود است، ارز آن سالهاست تأمین میشود و خبری از تحریم تازه نیست؛ با این حال بیماران دیابتی هر روز با دلهره وارد داروخانه میشوند.
بازار انسولین ایران در ماههای اخیر وارد یکی از متلاطمترین دورههای خود شده است. در شرایطی که نه گزارش رسمی از کمبود فیزیکی دارو منتشر شده و نه شوک تازهای در حوزه تأمین ارز رخ داده، بیماران دیابتی با وضعیتی ناپایدار و فرساینده روبهرو هستند؛ وضعیتی که با هر خبر درباره توقف یا محدودسازی عرضه یک انسولین شناختهشده، تشدید میشود.
آخرین نمونه، دستور سازمان غذا و دارو برای توقف عرضه یکی از انسولینهای مرجع بود؛ تصمیمی که واکنشهای گستردهای در میان بیماران و خانوادههای آنها به همراه داشت. این در حالی است که همزمان، در همان داروخانهها، داروهای غیراساسی و حتی قلمهای لاغری با قیمتهای چند ده میلیونی بدون مانع در دسترس قرار دارند، اما بیمار دیابتی برای تهیه انسولین مصرفی خود ناچار است چندین داروخانه را جستوجو کند.
بحرانی که ریشه در کمبود ندارد
بررسیهای میدانی و همچنین اظهارات کارشناسان حوزه سلامت نشان میدهد منشأ این بحران نه تحریم است، نه کمبود ارز و نه ضعف در ظرفیت تولید. مسئله اصلی به مجموعهای از مداخلات غیرشفاف، تصمیمگیریهای خارج از روال تخصصی و اعمال فشار نهادهایی بازمیگردد که ارتباط مستقیمی با حوزه سلامت ندارند؛ حتی در سطوح بالا و در ساختارهایی زیر نظر دفتر رئیسجمهوری.
به بیان روشنتر، انسولین در کشور وجود دارد، اما زنجیره دسترسی بیمار به این دارو دچار اختلال شده است. نتیجه این وضعیت، حذف تدریجی انسولینهای مرجع، محدود شدن حق انتخاب بیمار و جایگزینی داروهایی است که نه از سوی پزشکان توصیه میشود و نه بیماران به اثربخشی آنها اطمینان دارند.
هشدار جامعه پزشکی؛ درمان با دستورالعمل اداری پیش نمیرود
علیرضا استقامتی، رئیس انجمن گابریک، در اظهاراتی صریح نسبت به پیامدهای این تصمیمها هشدار داده است. به گفته او، قطع ناگهانی انسولینی که بیمار سالها با آن تحت درمان بوده، صرفاً به نارضایتی اجتماعی منجر نمیشود، بلکه سلامت بیمار را مستقیماً در معرض خطر قرار میدهد.
او تأکید میکند:
«وقتی همه دستگاهها بهدنبال حداقلی از رضایتمندی اجتماعی هستند، چطور ممکن است تصمیمی گرفته شود که از همان ابتدا میدانیم نارضایتی تولید میکند؟ این قابل توجیه نیست.»
از منظر جامعه پزشکی، یکی از آسیبزاترین تبعات این سیاستها، سلب حق انتخاب بیمار است. در منطق تصمیمگیران، صرف وجود یک «مشابه داخلی» کافی تلقی میشود تا بیمار از ادامه مصرف داروی قبلی منع شود؛ رویکردی که نه با اصول علمی همخوانی دارد و نه با اخلاق پزشکی.
استقامتی از این رویکرد با عنوان «زورگویی درمانی» یاد میکند و یادآور میشود پزشکی امروز، مبتنی بر درمان شخصیسازیشده است؛ دارویی که برای یک بیمار مؤثر است، لزوماً برای بیمار دیگر همان نتیجه را ندارد. نمیتوان همه بیماران را به مصرف یک نوع انسولین خاص وادار کرد.
ادعای صرفهجویی ارزی در برابر اعداد واقعی
مدافعان محدودسازی انسولینهای برند، این سیاست را با کلیدواژه «صرفهجویی ارزی» توضیح میدهند؛ اما بررسی دادههای واقعی زنجیره تأمین، این ادعا را با پرسشهای جدی مواجه میکند.
بر اساس اطلاعات موجود، قیمت هر قلم انسولین در بازهای بین ۲.۵ تا ۴ یورو قرار دارد. در سه سال گذشته، بهطور میانگین سالانه ۱۳ میلیون قلم انسولین از طریق واردات مستقیم وارد کشور شده است. علاوه بر این، حدود ۱۲ میلیون قلم از محل تولید داخل و نزدیک به ۱۵ میلیون قلم نیز از مسیر تولید تحت لیسانس تأمین میشود که مجموع نیاز سالانه کشور را به حدود ۳۵ میلیون قلم میرساند.
از منظر ارزی، واردات مستقیم انسولین سالانه حدود ۳۵ میلیون دلار هزینه دارد. تولید تحت لیسانس رقمی در حدود ۷۰ میلیون دلار نیاز دارد و واردات مواد اولیه، تجهیزات و اقلام جانبی تولید داخلی نیز نزدیک به ۳۰ میلیون دلار ارز میطلبد. مجموع این ارقام نشان میدهد هزینه سالانه تأمین انسولین کشور به حدود ۱۳۵ میلیون دلار میرسد.
این محاسبات نشان میدهد تفاوت معناداری میان هزینه واردات مستقیم انسولینهای برند و تولید داخلی برای دولت وجود ندارد و جایگزینی انسولینها با محصولاتی که مواد اولیه آنها با هزینهای مشابه از چین و هند وارد میشود، لزوماً به معنای صرفهجویی ارزی نیست.
هزینههایی که در محاسبات دیده نمیشود
فراتر از اعداد و ترازهای ارزی، این سیاستها هزینههای پنهانی بر نظام سلامت تحمیل میکند؛ هزینههایی که در گزارشهای رسمی به چشم نمیآید. بیثباتی در تأمین انسولین و تغییر ناگهانی روند درمان، میتواند کنترل قند خون بیماران را مختل کند، عوارض دیابت را افزایش دهد، آمار بستریها را بالا ببرد و در نهایت بار مالی سنگینتری بر بیمهها و بودجه سلامت تحمیل کند.
به تعبیر کارشناسان اقتصاد سلامت، صرفهجویی در دارو زمانی که به افزایش هزینههای درمان منجر شود، در واقع صرفهجویی نیست، بلکه انتقال بحران از یک بخش به بخش دیگر است.
بازار انسولین همچنان ناآرام است، زیرا ریشه بحران بهدرستی شناسایی نشده. این التهاب نه نتیجه تحریم است و نه حاصل کمبود ارز؛ بلکه محصول تصمیمهایی است که بدون مشارکت پزشک و بیمار و پشت درهای بسته اتخاذ میشود.
تا زمانی که شفافیت، گفتوگو و رقابت مبتنی بر کیفیت جایگزین دستور و اجبار نشود، حتی اگر انسولین در انبارها موجود باشد، دست بیمار به آن نخواهد رسید و ناامنی دارویی به بخشی از زندگی روزمره بیماران دیابتی تبدیل میشود.