رضایت شوهر برای جراحی زنان؛ روایت بیماران از تأخیر درمان و نادیده گرفتن اختیارشان
روزنامه اعتماد در گزارشی از تجربه زنان و پزشکانی نوشته است که می‌گویند برخی مراکز درمانی، انجام جراحی را به رضایت شوهر وابسته کرده‌اند؛ در یکی از این روایت‌ها، زنی با تشخیص نیاز به عمل سریع آپاندیس، تا رسیدن همسرش منتظر مانده است. این گزارش با مرور مقررات رضایت بیمار و گفت‌وگو با شیرین احمدنیا، جامعه‌شناس، پیامدهای احتمالی انتقال مناسبات قدرت خانوادگی به محیط درمان را بررسی می‌کند.
فائزه فتحی‌رستمی در گزارش روزنامه اعتماد، روایت‌هایی از بیماران و پزشکان گردآوری کرده است که از مطالبه امضای شوهر برای جراحی‌های درمانی زنان حکایت دارند. به گفته برخی از این راویان، شروع درمان به حضور همسر وابسته شده؛ حتی زمانی که مرد از بیمارستان فاصله زیادی داشته یا ضرورت اقدام فوری مطرح بوده است. گزارش، این تجربه‌ها را زمینه‌ای برای بررسی اختیار زنان در تصمیم‌گیری درباره درمان و تأثیر احتمالی مناسبات خانوادگی بر رویه‌های بیمارستانی قرار داده است.
یکی از این بیماران، لیلا، زن ۳۳ ساله ساکن یکی از شهرهای شمالی کشور است. او با درد شدید آپاندیس به بیمارستان مراجعه کرده بود، اما همسرش در کارخانه‌ای دور از خانه کار می‌کرد و نمی‌توانست بلافاصله خود را برساند. لیلا به اعتماد گفته است: «دکتر تشخیص عمل سریع داده بود، اما بیمارستان گفت تا شوهرت رضایت ندهد، نمی‌توانیم کاری کنیم. آنقدر طول کشید که آخر از درد بی‌هوش شدم و در نهایت عمل بعد از رسیدن شوهرم انجام شد.»
در گزارش اعتماد، اقتدار مرد در خانواده به‌عنوان پدیده‌ای بررسی شده که ممکن است از خانه فراتر برود و در تصمیم‌گیری درمانی نیز اثر بگذارد. در چنین شرایطی، شوهر فقط همراه بیمار نیست، بلکه فردی تلقی می‌شود که جراحی زن به موافقت او نیاز دارد. این برداشت ممکن است از مسیر عادت‌های اداری، برخورد کارکنان و مراحل پذیرش، وارد فرآیند درمان شود.
گزارش تأکید می‌کند که هنوز اطلاعاتی برای تعیین تعداد بیمارستان‌های دارای چنین رویه‌ای یا مبنای اداری و حقوقی درخواست در هر مورد وجود ندارد. بااین‌حال، تکرار آن در روایت‌های مختلف، این پرسش را مطرح می‌کند که چرا ممکن است درمان زنی که توان تصمیم‌گیری دارد، به تأیید شوهر وابسته شود. پاسخ این پرسش، علاوه بر مقررات پزشکی، می‌تواند با نگرشی ارتباط داشته باشد که مرد را نماینده خانواده و تصمیم‌گیرنده نهایی می‌شناسد. در مقابل، روایت‌های گردآوری‌شده از مطالبه نکردن اجازه همسر برای جراحی مردان و در موردی دیگر، درخواست رضایت برادر یا پسر بیمار سخن می‌گویند.
رضایت بیمار در مقررات؛ تفاوت جراحی درمانی با مداخله غیردرمانی
یکی از پزشکان در گفت‌وگو با اعتماد توضیح داده که درخواست رضایت شوهر را فقط در جراحی‌های زنان ندیده و در برخی عمل‌های عمومی نیز از بیمار زن، امضای همسر خواسته شده است. او از بیماری با بارداری پرخطر در بخش زنان یاد کرده که به مداخله فوری نیاز داشت. طبق روایت این پزشک، ادامه بارداری زندگی مادر را تهدید می‌کرد و ختم آن نیز به زنده نماندن جنین می‌انجامید. با وجود توصیف وضعیت به‌عنوان اورژانسی، کارکنان درباره منتظر ماندن برای حضور پدر جنین در بیمارستان تردید داشتند.
پزشک دیگری نیز تجربه‌ای مشابه را مطرح کرده است. به گفته او، برای جراحی‌های زنان، از جمله سزارینی که پزشک تجویز کرده، رضایت شوهر درخواست می‌شود و این مطالبه را در عمل‌های زیبایی هم دیده است. این پزشک گفته در دوران کار خود با موردی روبه‌رو نشده که جراحی مرد به رضایت همسرش وابسته شده باشد. پزشک دیگری نیز گفته است که در بسیاری از موارد، حتی برای جراحی بینی از زن رضایت همسر می‌خواهند.
اعتماد در مرور مقررات به بند «ج» ماده ۱۵۸ قانون مجازات اسلامی اشاره کرده است. بر اساس توضیح گزارش درباره این بند، اقدامات مشروع پزشکی و جراحی، با رضایت شخص یا نماینده قانونی او و رعایت موازین پزشکی مجاز شناخته می‌شوند و در وضعیت فوری، گرفتن رضایت ضرورت ندارد.
در ادامه، ماده ۷۳ راهنمای عمومی اخلاق حرفه‌ای شاغلان حرف پزشکی و وابسته، مصوب سازمان نظام پزشکی، مطرح شده است. مطابق شرح گزارش از این ماده، برای مداخله پزشکی، رضایت آگاهانه فردی که به سن قانونی رسیده و صلاحیت تصمیم‌گیری دارد کافی است و رضایت همسر یا پدر لازم نیست. همچنین اصرار بر دریافت رضایت نزدیکان نباید درمان را به تأخیر بیندازد.
بااین‌حال، مقررات برای همه مداخلات حکم یکسانی ندارند. ماده ۷۳ درباره اقدامات غیردرمانی که بر باروری یا رابطه زناشویی فرد متأهل، آثار جدی، بازگشت‌ناپذیر یا طولانی‌مدت دارند، استثنایی برای رضایت همسر در نظر گرفته است. گزارش از همین رو تأکید می‌کند که هر جراحی رحم یا تخمدان را نمی‌توان فقط به‌دلیل احتمال اثرگذاری بر باروری، مشمول این استثنا دانست. جراحی برای درمان بیماری با مداخله انتخابی و غیردرمانی متفاوت است و مقررات اختصاصی هر اقدام نیز باید جداگانه بررسی شود.
ختم بارداری هم تابع مقررات ویژه خود است. بنا بر گزارش، ماده ۵۶ قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت، شرایط و تشریفات خاصی برای سقط جنین تعیین کرده است. بنابراین، نقل یک پزشک درباره ضرورت ختم بارداری، به‌تنهایی برای داوری درباره قانونی بودن یا نبودن تصمیم بیمارستان کافی نیست؛ سن بارداری، تشخیص پزشکی، وضعیت اضطراری و الزامات قانونی باید معلوم باشند. با وجود این ملاحظات، اصل مربوط به فوریت درمان و رضایت خود بیمار، پرسش درباره انتظار صرفاً به‌دلیل غیبت شوهر را باقی می‌گذارد.
شیرین احمدنیا، جامعه‌شناس و پژوهشگر حوزه سلامت و مطالعات زنان، این موضوع را از منظر فاصله احتمالی میان مقررات و عملکرد سازمان‌ها بررسی کرده است. او پیش از بیان دیدگاهش توضیح داده که تخصصش شامل جزئیات حقوقی و فقهی مداخلات درمانی نیست و درباره قانونی بودن مطالبه امضای همسر برای اقدامی معین یا عملکرد مرکزی مشخص حکم نمی‌دهد. همچنین تأکید کرده که بدون بررسی مستند، نمی‌توان میزان رواج این رویه را در بیمارستان‌ها تعیین کرد. بحث او، مناسبات اجتماعی و پیامدهای احتمالی مشروط شدن درمان زن به موافقت شوهر، در موارد وقوع چنین وضعیتی است.
احمدنیا به اعتماد گفته است: «میان قواعد رسمی و آنچه در عمل در سازمان‌ها اتفاق می‌افتد، ممکن است فاصله وجود داشته باشد. عرف، عادت‌های اداری و برداشت کارکنان از مناسبات خانوادگی می‌توانند بر رفتار یک مرکز درمانی اثر بگذارند. یکی از زمینه‌های قابل بررسی نگرشی است که مرد را نماینده خانواده و صاحب صدای نهایی در تصمیم‌های مهم می‌شناسد. اگر این تصور به محیط درمان منتقل شود، زن ممکن است حتی هنگام مراجعه برای درمان خودش نیز به عنوان تصمیم‌گیرنده‌ای مستقل به رسمیت شناخته نشود.» او در عین حال یادآور شده که مبنای درخواست امضا باید در هر پرونده روشن شود و نمی‌توان همه موارد را با یک علت توضیح داد.
از همراهی همسر تا کنترل درمان؛ جایگاه تصمیم‌گیری زن و مرد
گزارش اعتماد یادآور می‌شود که بیمارستان باید بر پایه تشخیص پزشکی، رضایت آگاهانه بیمار و مقررات حرفه‌ای تصمیم بگیرد، اما از مناسبات جامعه جدا نیست. بیماران، کارکنان و همراهان، برداشت‌های خود از نقش زن و مرد و اختیار خانواده را وارد این محیط می‌کنند. مسئله این است که این برداشت‌ها چقدر بر پذیرش بیمار، گفت‌وگوی پزشک با او و دریافت رضایت اثر می‌گذارند.
به اعتقاد احمدنیا، اگر زن توان تصمیم‌گیری داشته باشد، ولی درمانش در عمل به موافقت همسر وابسته شود، از نظر جامعه‌شناختی می‌توان آن را امتداد نابرابری قدرت خانوادگی در محیط درمان دانست. در این وضعیت، سازوکار سازمانی ممکن است همان رابطه موجود در خانواده را تقویت کند. او توضیح داده است: «این بازتولید لزوما به قصد آگاهانه کارکنان نیاز ندارد. وقتی توضیحات اصلی به شوهر داده می‌شود، پرسش‌ها خطاب به او است یا مخالفت او مسیر درمان را متوقف می‌کند، به هر دو نفر پیامی منتقل می‌شود؛ نظر چه کسی تعیین‌کننده است.»
از این منظر، فرم‌ها، روش گفت‌وگو و ترتیب مراحل پذیرش می‌توانند در کاهش یا تقویت نابرابری نقش داشته باشند. اگر امضای شوهر در روند اداری بیمارستان شرط جراحی زن باشد، مسئله از باور فردی یک پزشک یا کارمند فراتر می‌رود و ممکن است به رویه سازمانی تبدیل شده باشد. در این حالت، حتی بدون بیان صریح ناتوانی زن در تصمیم‌گیری، رضایت او عملاً کافی شناخته نمی‌شود.
این تحلیل به معنای کنار گذاشتن همراهان بیمار نیست. حضور همسر می‌تواند در حمایت عاطفی، مراقبت پس از عمل و گفت‌وگو درباره تصمیم‌های مشترک خانوادگی مهم باشد. احمدنیا مرز میان حمایت و کنترل را از منظر روابط برابر و اخلاق مراقبت توضیح می‌دهد، نه برای تعیین حدود قانونی حقوق زوجین. از نظر او، شنیدن، گفت‌وگو، همراهی عاطفی و پذیرفتن مسئولیت مراقبت، وقتی با خواست زن همراه باشند، مشارکتی ارزشمند هستند؛ اما «اگر مشارکت به اختیار جلوگیری از درمان تبدیل شود، رابطه از همراهی به کنترل نزدیک می‌شود.»
او همچنین گفته است: «مشترک بودن زندگی به معنای یکسان بودن تجربه جسمی دو نفر نیست. درد، عوارض و پیامدهای بدنی درمان را بیمار تحمل می‌کند.» به باور این جامعه‌شناس، گفت‌وگوی خانوادگی باید پشتیبان تصمیم آزادانه و آگاهانه زن باشد و جای نظر او را نگیرد.
تجربه یک بیمار مرد در بیمارستانی دولتی، جنبه دیگری از موضوع را نشان می‌دهد. رستم، بیمار ۶۴ ساله، قرار بود تحت اقدامی خاص و تا اندازه‌ای پرخطر در زمینه رگ‌گیری قرار بگیرد. بنا بر روایت همسرش، بیمارستان برای این کار رضایت یکی از بستگان مرد، مانند برادر یا پسر، را خواسته و امضای او را نپذیرفته بود.
همسر رستم به اعتماد گفته است: «وضعیت جسمانی همسرم اصلا خوب نبود، پرستار گفت برای انجام ادامه کار نیاز به رضایت هست، گفتم کجا را باید امضا کنم؛ گفت شما نه، برادر همسر یا پسرتان می‌توانند رضایت دهند. هر چه توضیح دادم که من نه پسر دارم و نه برادرش اینجاست و تمام کارهای بیمار با من است، قبول نکردند و آخر در حال بدی از همسرم اثر انگشت گرفتند، اما حاضر نشدند از من رضایت بگیرند، زیرا نیاز به رضایت یک مرد بود. هم نگران همسرم بودم و هم حس بی‌احترامی، حال بسیار بدی به من داد.»
اعتماد با کنار هم گذاشتن این تجربه و روایت زنان، درباره مبنای تعیین نقش همسر در درمان پرسش کرده است: در یک مورد، شوهر برای آغاز جراحی زن فراخوانده می‌شود و در مورد دیگر، امضای زن برای اقدام پزشکی همسرش پذیرفته نمی‌شود. بااین‌حال، گزارش مسئله را مطالبه اختیار مشابه برای زنان در تصمیم‌گیری درباره بدن شوهرانشان نمی‌داند. اصل مورد تأکید آن است که تصمیم فرد بالغ و دارای توان تصمیم‌گیری درباره بدن و درمانش نباید با تصمیم دیگری جایگزین شود؛ فارغ از اینکه بیمار زن باشد یا مرد.
این روایت‌ها، به تصریح گزارش، تبعیض نظام‌مند در تمام بیمارستان‌ها را ثابت نمی‌کنند، اما ضرورت بررسی کافی ندانستن رضایت بیمار در بعضی موقعیت‌ها را نشان می‌دهند. نکته دیگر آن است که در استثنای ماده ۷۳ درباره مداخلات غیردرمانی مؤثر بر باروری یا رابطه زناشویی، عبارت «فرد متاهل» آمده، نه فقط «زن متاهل». از همین رو، بررسی نابرابری احتمالی مستلزم شناخت نحوه اجرای این مقررات برای زنان و مردان در مراکز درمانی است.
باروری، محرمانگی و هزینه‌های نابرابر موانع درمان
پزشکی دیگر در گفت‌وگو با اعتماد، از تفاوت‌هایی در رویه اهدای اسپرم و تخمک گفته است. بنا بر تجربه او از مراکز درمان ناباروری، برای اهدای اسپرم رضایت همسر مرد درخواست نمی‌شود، اما زنان متأهل برای اهدای تخمک باید همراه همسرشان در جلسه‌های مشاوره حاضر شوند. او همچنین به موارد اهدای تخمک توسط زنان مجرد و ابهام درباره رویه رضایت پدر اشاره کرده است. گزارش تأکید دارد که این اظهارات با مقررات اختصاصی اهدای گامت و دستورالعمل مراکز تطبیق داده نشده و نمی‌توان آن‌ها را قانون یا رویه‌ای سراسری معرفی کرد.
این نقل‌ها در گزارش، زمینه طرح پرسشی درباره مداخله خانواده در تصمیم‌های مرتبط با توان باروری زنان شده‌اند. احمدنیا یکی از زمینه‌های اجتماعی احتمالی را محدود کردن هویت زن به همسر و مادر بودن می‌داند. به گفته او، در چنین برداشتی ممکن است سلامت و تجربه زیسته زن زیر سایه توان فرزندآوری قرار گیرد؛ چنان‌که ارزش بدن او بیش از هر چیز با امکان مادر شدن سنجیده شود.
او توضیح داده است که پیامد خانوادگی جراحی می‌تواند موضوع گفت‌وگو باشد، اما نباید درد، نگرانی، کیفیت زندگی و خواست زن به حاشیه رانده شود و حفظ باروری بر همه آن‌ها تقدم پیدا کند. پرسش این است که آیا زن انسانی با نیازها و اولویت‌های مستقل شناخته می‌شود یا بیشتر از منظر انتظار دیگران برای ایفای نقش مادری دیده می‌شود. این مسئله درباره جراحی‌های درمانی مؤثر بر باروری اهمیت ویژه دارد. برای نمونه، برداشتن رحم با هدف درمان بیماری جدی، هم‌ماهیت با اقدام غیردرمانی برای پیشگیری دائمی از بارداری نیست و اثر خانوادگی یک عمل، به‌تنهایی ماهیت درمانی آن را تغییر نمی‌دهد.
گزارش در ادامه به محدودیت‌های قانونی اختصاصی حوزه باروری پرداخته است. بر اساس توضیح آن، ماده ۵۲ قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت، اصل را بر ممنوعیت عقیم‌سازی دائمی زنان و مردان گذاشته و برای برخی وضعیت‌های پزشکی استثنا پیش‌بینی کرده است. ماده ۵۶ نیز برای سقط جنین شرایط و تشریفات ویژه تعیین می‌کند. بنابراین اختیار فرد در این حوزه فقط با موافقت یا مخالفت همسر ارتباط ندارد و از مقررات پزشکی و سیاست‌گذاری عمومی نیز تأثیر می‌پذیرد.
احمدنیا در پاسخ به پرسشی درباره پیوند این رویه با دیگر شکل‌های کنترل اجتماعی بدن زنان، از سیاست‌های باروری تا محدودیت پوشش، پرسیده است: «چه کسی اختیار دارد درباره بدن زن تصمیم بگیرد و تجربه و خواست خود او چه جایگاهی در این تصمیم دارد؟» او هشدار داده که مبانی، روش اجرا و پیامدهای این حوزه‌ها متفاوت‌اند و نباید بدون بررسی مستقل، آن‌ها را هم‌ارز گرفت. از نظر او، وجه مشترک احتمالی، نگاهی است که بدن زن را موضوع تصمیم خانواده، سازمان یا سیاست‌گذار قرار می‌دهد، در حالی که مشارکت مؤثر خود زن محدود می‌ماند. معیار مهم در مطالعات زنان نیز میزان امکان اظهارنظر آگاهانه و بدون فشار درباره زندگی و بدن و اثر واقعی این نظر بر تصمیم نهایی است.
این جامعه‌شناس میان رضایت ظاهری و خواست واقعی بیمار نیز تفاوت می‌گذارد. به گفته او، اظهار رضایت زن در حضور شوهر، همیشه برای فهم تصمیم واقعی‌اش کافی نیست، زیرا ممکن است از مخالفت کردن بترسد. از منظر جامعه‌شناسی سلامت، گفت‌وگوی خصوصی و امن با بیمار اهمیت دارد تا فشار روابط خانوادگی صدای او را پنهان نکند.
محرمانگی اطلاعات پزشکی، بخش دیگری از همین مسئله است. اعتماد در توضیح ماده ۷۵ راهنمای اخلاق حرفه‌ای سازمان نظام پزشکی نوشته است که اطلاع دادن امور درمان بیمار به دیگران، در شرایطی که پزشک آن را لازم بداند، به رضایت بیمار وابسته است. پس حضور همسر فقط به امضای رضایت‌نامه مربوط نیست و می‌تواند دسترسی او به اطلاعات پزشکی را نیز دربر بگیرد. بسیاری از بیماران خود خواهان اطلاع همسرشان هستند، اما انتخاب برای به اشتراک گذاشتن اطلاعات با الزام به این کار تفاوت دارد؛ اگر زنی نخواهد شوهرش از بیماری یا اقدام درمانی او مطلع شود، چگونگی حفاظت مرکز از محرمانگی اطلاعاتش باید روشن باشد.
پیامد وابسته شدن درمان به امضای شوهر، برای همه زنان یکسان نیست. کسی که امکان پرداخت هزینه رفت‌وآمد، مراجعه به مرکز دیگر یا دریافت مشاوره حقوقی را دارد، با بیماری که منابع مالی و درمانی محدودی دارد در موقعیتی برابر قرار نمی‌گیرد. احمدنیا می‌گوید از نظر تحلیلی انتظار می‌رود کمبود منابع، اثر چنین مانعی را شدیدتر کند. ناتوانی در تأمین رفت‌وآمد، هزینه مرکز جایگزین یا مراقبت از فرزندان، انتخاب‌های پیگیری درمان را کاهش می‌دهد و وابستگی اقتصادی نیز ممکن است قدرت چانه‌زنی زن را کمتر کند.
او در عین حال تأکید کرده که تعیین گروه‌هایی که واقعاً بیشتر با این مسئله مواجه می‌شوند، به داده‌های مقایسه‌ای نیاز دارد. همچنین نباید زندگی در شهر کوچک را به‌خودی‌خود معادل وجود روابط نابرابر دانست. میزان دسترسی به خدمات جایگزین، منابع مالی، اطلاعات و حمایت اجتماعی، مسئله اصلی است.
از منظر عدالت در سلامت، گزارش می‌پرسد یک مانع مشابه چگونه برای زنانی با امکانات متفاوت، هزینه‌های نابرابر ایجاد می‌کند. انتظار برای حضور شوهر ممکن است علاوه بر اتلاف زمان، اضطراب، رفت‌وآمد بیشتر، هزینه مراقبت از فرزندان و دشواری در ادامه درمان به همراه داشته باشد. در نتیجه، هزینه انتظار صرفاً به تأخیر زمانی محدود نمی‌شود.
نگرانی بیمارستان از اعتراض یا شکایت خانواده پس از جراحی، یکی از توضیح‌های احتمالی مطالبه رضایت شوهر است. بااین‌حال، گزارش تأکید می‌کند که برای نسبت دادن این انگیزه به مرکزی مشخص، باید مستندات و پاسخ مسئولان آن بررسی شود. احمدنیا نیز از داوری قطعی پرهیز کرده و گفته است اگر در مورد معینی ثابت شود هدف مرکز فقط پیشگیری از اعتراض همسر بوده، می‌توان از انتقال بخشی از هزینه احتیاط سازمان به بیمار سخن گفت. این هزینه ممکن است به‌صورت تأخیر، اضطراب، رفت‌وآمد اضافه یا وابسته شدن درمان به مذاکره خانوادگی بروز کند.
به گفته او، بدون شناخت مستندات نمی‌توان انگیزه بیمارستان را قطعی دانست یا درباره مسئولیت حقوقی آن حکم صادر کرد. بااین‌حال، اگر نتیجه عملکرد سازمان، کم‌رنگ شدن صدای زن و دشوارتر شدن دسترسی او به درمان باشد، این پیامد به بررسی و اصلاح نیاز دارد؛ حتی هنگامی که کارکنان با نیت احتیاط رفتار کرده باشند.
اعتماد در پایان به تأکید منشور حقوق بیمار بر انتخاب آزادانه و آگاهانه اشاره کرده است. این اصل به‌تنهایی وضعیت حقوقی تمام مداخلات پزشکی خاص را تعیین نمی‌کند. پرسش باقی‌مانده، میزان امکان تحقق آن در روند واقعی درمان است.